Hier können Sie schnell und bequem Arzneimittel anfordern und liefern lassen.

Bitte geben Sie hier Ihre Kontaktdaten ein.

Vorname:
Name:
PLZ / Ort:
Strasse:
Telefon:
eMail:

Arzneimittelbestellung:

Um ein Arzneimittel zu bestellen, können Sie hier ein Foto des Rezeptes oder der Verpackung einbinden
 


oder geben Sie die entsprechenden Daten ein:

Medikamentenname:
Stärke:
Packungsgröße:

Rezept:

 
Liegt beim Patienten vor
Liegt bei der Pflegestation vor
Soll beim Arzt abgeholt werden

Name / Anschrift des Arztes
Name:
PLZ / Ort:
Strasse:
Telefon:

Krankenkasse:

Name der Krankenkasse:
Nummer:
Zuzahlungsbefreit Ja Nein

Arzneimittel:

Werden abgeholt, am:
Lieferung an den Patienten:
Lieferung an den Pflegedienst:
Lieferadresse:

Weitere Informationen